介護保険関係各種申請・手続き関係

介護保険にかかる申請書等の各種様式をダウンロードできます。

認定申請関係

•  介護申請書（両面印刷） （PDF：178.6キロバイト）

 ●総合事業申請書 （エクセル：34キロバイト）

計画作成（変更）届出書

•  ●居宅サービス計画作成依頼取り下げ書 （ワード：32.5キロバイト）
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  住宅改修・福祉用具

事前申請が必要です。受領委任払い委任状は住宅改修・福祉用具共通。

•  ●住宅改修申請書 （ワード：51キロバイト）
•  ●住宅改修が必要な理由書 （ワード：51キロバイト）
•  ●住宅改修完了報告書 （ワード：32キロバイト）
•  ●介護保険住宅改修費支給申請（添付書類） （ワード：35.5キロバイト）
•  ●津奈木町受領委任払い委任状（様式4） （エクセル：21.5キロバイト）
•  ●介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （ワード：60キロバイト）
•  ●軽度者福祉用具貸与理由書 （エクセル：55キロバイト）

 ●福祉用具貸与　同一品目複数貸与理由書 （エクセル：18.3キロバイト）

•  ●津奈木町受領委任払い制度様式（事業所配布用） （エクセル：40.5キロバイト）

負担限度額認定申請

•  ●介護保険負担限度額認定申請 （PDF：411キロバイト）
•  ●介護保険負担限度額認定申請（R3.8月以降） （エクセル：73.2キロバイト）
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高齢者移送サービス事業

身体が虚弱で常時臥床での生活をする65歳以上の高齢者が在宅から移送サービスを利用した場合の費用助成

 

 （ワード：18.7キロバイト）

•  ●津奈木町移送サービス助成金請求書 （ワード：16.9キロバイト）

その他様式

•  ●介護保険情報提供申請書 （ワード：48キロバイト）
•  ●介護保険施設入所・退所連絡票 （ワード：37キロバイト）

   ●質問票 （エクセル：56.5キロバイト）

•  ●短期入所サービス長期利用理由書 （エクセル：24.2キロバイト）
•  ●短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 （ワード：48.5キロバイト）
   ●障害者控除認定申請書 （ファイル：56.9キロバイト）
•  ●主治医意見書作成料請求書（熊本県外用） （エクセル：44.5キロバイト）

 居宅サービス計画作成依頼取り下げ書（  ワード：33キロバイト）